D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20250725-10)
Convenio – Convenio de colaboración de 30 de junio de 2025, entre el Servicio Madrileño de Salud, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región y la Fundación del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid, para la asistencia sanitaria en materia de salud bucodental a la población de 80 años y más en la Comunidad de Madrid
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 176
VIERNES 25 DE JULIO DE 2025
Pág. 167
ANEXO III. HOJA DE DERIVACIÓN.
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL
CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACIÓN DE
LA COMUNIDAD DE MADRID DE 80 AÑOS Y MÁS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del Odotólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Dirección:
CP.:
Teléfono:
Localidad:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
BOCM-20250725-10
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 176
VIERNES 25 DE JULIO DE 2025
Pág. 167
ANEXO III. HOJA DE DERIVACIÓN.
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL
CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACIÓN DE
LA COMUNIDAD DE MADRID DE 80 AÑOS Y MÁS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del Odotólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Dirección:
CP.:
Teléfono:
Localidad:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
BOCM-20250725-10
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
