D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20200702-26)
Convenio –  Convenio de 10 de junio de 2020 entre el Servicio Madrileño de Salud y sus centros asistenciales adscritos y vinculados, el establecimiento Bebé Vida-Ciencias para a Vida, S. A., y la empresa Biocord AG, para la recogida y depósito de sangre de cordón umbilical con destino a uso autólogo o alogénico familiar
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BOCM

JUEVES 2 DE JULIO DE 2020

B.O.C.M. Núm. 159

REVOCACIÓN

Nombre y apellidos de la madre:
_________________________________________________________________
D.N.I./Tarjeta Id./Pasaporte:_______________________, Edad (años): _________
En __________________ a __ de _________, de 20__

Revoco el consentimiento prestado en fecha _____ de___________________de 20_____,
y no deseo proseguir con el servicio propuesto de extracción de sangre de cordón umbilical
de mi hijo/a/s.

Fdo: ___________________________________
(La gestante)

Le informamos de que sus datos personales serán tratados con la finalidad indicada en el documento
objeto de firma y serán conservados durante los años necesarios para cumplir con la normativa vigente
aplicable. El Responsable del Tratamiento es (INDICAR HOSPITAL), cuyo Delegado de Protección de
'DWRV '3' HVHO³&RPLWp'3'GHOD&RQVHMHUtDGH6DQLGDGGHOD&RPXQLGDGGH0DGULG´FRQGLUHFFLyQ
en C/ Melchor Almagro 1, 28020 (Madrid). La base jurídica que legitima el tratamiento es su
consentimiento. Sus datos se comunicarán al establecimiento de tejidos (INDICAR EN CADA CASO)
Bebe Vida-Ciencias para A Vida, S.A, y la empresa Biocord, AG, para cumplir con la recogida y
depósito de sangre del cordón umbilical con destino a uso autólogo o alogénico familiar, sin perjuicio
de cualesquiera otras cesiones previstas en la Ley.
Usted podrá revocar el consentimiento prestado hasta el nacimiento de su hijo, así como ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la
medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con
domicilio en (INDICAR DOMICILIO), concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia
Española de Protección de Datos.

BOCM-20200702-26

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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID