D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20200702-26)
Convenio – Convenio de 10 de junio de 2020 entre el Servicio Madrileño de Salud y sus centros asistenciales adscritos y vinculados, el establecimiento Bebé Vida-Ciencias para a Vida, S. A., y la empresa Biocord AG, para la recogida y depósito de sangre de cordón umbilical con destino a uso autólogo o alogénico familiar
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 159
JUEVES 2 DE JULIO DE 2020
Pág. 167
Anexo II.- Consentimiento informado para la donación voluntaria de sangre de cordón
umbilical para uso autólogo o familiar: información para la donante
Nombre y apellidos de la madre: _____________________________________________
D.N.I./Tarjeta id./Pasaporte:____________________ ____, Edad (años): _____________
Domicilio (calle/plaza, etc.:)_______________________________ __________________
Población:________________________________________Código Postal:_____ ______
Provincia:_____________________
En __________________ a ______ de _________________, de 20______
Declaro
- Que el procedimiento de extracción de sangre de cordón umbilical se realizará según mi
expreso deseo.
- Entiendo que la información referente a mi persona y la de mi hijo/a será tratada de forma
confidencial, de acuerdo con lo estipulado en la actual normativa de protección de datos
personales.
- Entiendo, que si la sangre es conservada en un banco con sede en España, se pondrá a
disposición del Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO), según los
procedimientos vigentes, para ser empleada en el trasplante de enfermos. En el caso de que
sea utilizada para trasplante, recibiré la compensación económica acordada con el banco
para esta eventualidad.
- Se me ha informado de que se me extraerá una muestra de sangre para la realización de
los análisis exigibles. También se realizarán análisis a la sangre del cordón y se guardarán
muestras mías y del cordón para posteriores análisis.
- Entiendo que cualquier resultado patológico hallado en los estudios que se me realicen a mí
o a mi hijo/a con motivo de la donación de la sangre del cordón me será necesariamente
comunicado.
- Entiendo que mi consentimiento no obliga al centro sanitario a recogerme la sangre del
cordón umbilical si se considera que las circunstancias del parto no son idóneas, y que la
procedencia de la recogida será acordada por el equipo médico, atendiendo a criterios
exclusivamente clínicos.
- Entiendo que conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento
de mi hijo/a.
- He leído y comprendido la presente información, estoy conforme con la información recibida,
he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y se me han aclarado todas
las dudas planteadas.
Autorizo
Fdo: ______________________________
Fdo.:______________________________
(La gestante)
(El facultativo informante)
BOCM-20200702-26
A los servicios asistenciales del Hospital_____________________________ a efectuar la
extracción de la sangre de cordón umbilical de mi hijo/a/s
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 159
JUEVES 2 DE JULIO DE 2020
Pág. 167
Anexo II.- Consentimiento informado para la donación voluntaria de sangre de cordón
umbilical para uso autólogo o familiar: información para la donante
Nombre y apellidos de la madre: _____________________________________________
D.N.I./Tarjeta id./Pasaporte:____________________ ____, Edad (años): _____________
Domicilio (calle/plaza, etc.:)_______________________________ __________________
Población:________________________________________Código Postal:_____ ______
Provincia:_____________________
En __________________ a ______ de _________________, de 20______
Declaro
- Que el procedimiento de extracción de sangre de cordón umbilical se realizará según mi
expreso deseo.
- Entiendo que la información referente a mi persona y la de mi hijo/a será tratada de forma
confidencial, de acuerdo con lo estipulado en la actual normativa de protección de datos
personales.
- Entiendo, que si la sangre es conservada en un banco con sede en España, se pondrá a
disposición del Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO), según los
procedimientos vigentes, para ser empleada en el trasplante de enfermos. En el caso de que
sea utilizada para trasplante, recibiré la compensación económica acordada con el banco
para esta eventualidad.
- Se me ha informado de que se me extraerá una muestra de sangre para la realización de
los análisis exigibles. También se realizarán análisis a la sangre del cordón y se guardarán
muestras mías y del cordón para posteriores análisis.
- Entiendo que cualquier resultado patológico hallado en los estudios que se me realicen a mí
o a mi hijo/a con motivo de la donación de la sangre del cordón me será necesariamente
comunicado.
- Entiendo que mi consentimiento no obliga al centro sanitario a recogerme la sangre del
cordón umbilical si se considera que las circunstancias del parto no son idóneas, y que la
procedencia de la recogida será acordada por el equipo médico, atendiendo a criterios
exclusivamente clínicos.
- Entiendo que conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento
de mi hijo/a.
- He leído y comprendido la presente información, estoy conforme con la información recibida,
he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y se me han aclarado todas
las dudas planteadas.
Autorizo
Fdo: ______________________________
Fdo.:______________________________
(La gestante)
(El facultativo informante)
BOCM-20200702-26
A los servicios asistenciales del Hospital_____________________________ a efectuar la
extracción de la sangre de cordón umbilical de mi hijo/a/s
