I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN. Sanidad animal. (BOE-A-2020-11424)
Real Decreto 867/2020, de 29 de septiembre, por el que se regulan los productos zoosanitarios de reactivos de diagnóstico de uso veterinario, los sistemas de control de parámetros fisiológicos en animales y los productos destinados al mantenimiento del material reproductivo animal.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82324
ANEXO VII
Modelo de declaración responsable para la comercialización e inscripción, cambio
de titularidad o modificación de la inscripción de sistemas de control de parámetros
fisiológicos en animales
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD O
MODIFICACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE SISTEMAS DE CONTROL DE PARÁMETROS
FISIOLÓGICOS EN ANIMALES
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Nº inscripción de la ENTIDAD:
………..…………….
Inscripción en el registro
Cambio de la titularidad de la inscripción
(Cumplimentar obligatoriamente)
Nº inscripción del PRODUCTO:
………..……………
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de cambio de
titularidad y otras modificaciones)
2. TIPO DE PRODUCTO (Marcar una única casilla)
Analizadores hematológicos
Analizadores hormonales
Analizadores de otros parámetros fisiológicos
Sistemas de caracterización genética
Sistemas de detección de gestación
Productos para la detección de alérgenos o enzimas
Otros sistemas:___________________
3. NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO
En España: …………………………………………………………………………
En el país de origen: …………………………………………………………………………………….
4. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y apellidos:………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: ……………………
Provincia:…………………………
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): …………………… Fax:……………………… Correo electrónico:………………………………
5. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta declaración mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
NIF/NIE:……………………
Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………..
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
Localidad: …………………………………………….. Provincia:………………………………………C.P.:……………….
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82324
ANEXO VII
Modelo de declaración responsable para la comercialización e inscripción, cambio
de titularidad o modificación de la inscripción de sistemas de control de parámetros
fisiológicos en animales
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD O
MODIFICACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE SISTEMAS DE CONTROL DE PARÁMETROS
FISIOLÓGICOS EN ANIMALES
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Nº inscripción de la ENTIDAD:
………..…………….
Inscripción en el registro
Cambio de la titularidad de la inscripción
(Cumplimentar obligatoriamente)
Nº inscripción del PRODUCTO:
………..……………
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de cambio de
titularidad y otras modificaciones)
2. TIPO DE PRODUCTO (Marcar una única casilla)
Analizadores hematológicos
Analizadores hormonales
Analizadores de otros parámetros fisiológicos
Sistemas de caracterización genética
Sistemas de detección de gestación
Productos para la detección de alérgenos o enzimas
Otros sistemas:___________________
3. NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO
En España: …………………………………………………………………………
En el país de origen: …………………………………………………………………………………….
4. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y apellidos:………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: ……………………
Provincia:…………………………
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): …………………… Fax:……………………… Correo electrónico:………………………………
5. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta declaración mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
NIF/NIE:……………………
Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………..
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
Localidad: …………………………………………….. Provincia:………………………………………C.P.:……………….
