I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN. Sanidad animal. (BOE-A-2020-11424)
Real Decreto 867/2020, de 29 de septiembre, por el que se regulan los productos zoosanitarios de reactivos de diagnóstico de uso veterinario, los sistemas de control de parámetros fisiológicos en animales y los productos destinados al mantenimiento del material reproductivo animal.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82316
ANEXO V
Modelo de declaración responsable para la apertura, inscripción, cambio de
titularidad o modificación de entidad titular de sistemas de control de parámetros
fisiológicos en animales o de productos destinados al mantenimiento del material
reproductivo animal
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD O
MODIFICACIÓN DE ENTIDAD TITULAR DE SISTEMAS DE CONTROL DE PARÁMETROS
FISIOLÓGICOS EN ANIMALES O DE PRODUCTOS DESTINADOS AL MANTENIMIENTO DEL
MATERIAL REPRODUCTIVO ANIMAL.
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Inscripción en el registro
Nº inscripción de la ENTIDAD: ………..—……………
Cambio de la titularidad de la inscripción
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de solicitud de cambio de titularidad y
otras modificaciones de la inscripción en el registro)
2. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y
apellidos:…………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………….. Provincia:……………………………………………………..
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
3. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta solicitud mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………….. Provincia:……………………………………………………..
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
Apellidos y Nombre: ………………………………………………………………
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
NIF/NIE:……………………
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82316
ANEXO V
Modelo de declaración responsable para la apertura, inscripción, cambio de
titularidad o modificación de entidad titular de sistemas de control de parámetros
fisiológicos en animales o de productos destinados al mantenimiento del material
reproductivo animal
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD O
MODIFICACIÓN DE ENTIDAD TITULAR DE SISTEMAS DE CONTROL DE PARÁMETROS
FISIOLÓGICOS EN ANIMALES O DE PRODUCTOS DESTINADOS AL MANTENIMIENTO DEL
MATERIAL REPRODUCTIVO ANIMAL.
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Inscripción en el registro
Nº inscripción de la ENTIDAD: ………..—……………
Cambio de la titularidad de la inscripción
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de solicitud de cambio de titularidad y
otras modificaciones de la inscripción en el registro)
2. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y
apellidos:…………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………….. Provincia:……………………………………………………..
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
3. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta solicitud mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………….. Provincia:……………………………………………………..
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
Apellidos y Nombre: ………………………………………………………………
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
NIF/NIE:……………………
