I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN. Sanidad animal. (BOE-A-2020-11424)
Real Decreto 867/2020, de 29 de septiembre, por el que se regulan los productos zoosanitarios de reactivos de diagnóstico de uso veterinario, los sistemas de control de parámetros fisiológicos en animales y los productos destinados al mantenimiento del material reproductivo animal.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82307
ANEXO II
Modelo de solicitud de autorización e inscripción, cambio de titularidad, modificación
o renovación de reactivos de diagnóstico de uso veterinario
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN E INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD, MODIFICACIÓN O
RENOVACIÓN DE REACTIVOS DE DIAGNÓSTICO DE USO VETERINARIO
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Autorización e inscripción en el registro
Nº inscripción de la ENTIDAD: ………..…………….
Cambio de la titularidad de la inscripción
(Cumplimentar obligatoriamente)
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
Nº inscripción del PRODUCTO: ………..……………
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de solicitud de cambio de
titularidad, renovación de la autorización y otras modificaciones)
Renovación de la autorización
2. TIPO DE PRODUCTO (Marcar una única casilla)
Kit de reactivos de diagnóstico de uso veterinario
Reactivos de diagnóstico de uso veterinario
Portas antigenados
Aparatos de diagnóstico de uso veterinario
Sistemas de diagnóstico de enfermedades de los
animales
Medios específicos de cultivo
Otros sistemas :
3. NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO
En España: …………………………………………………………………………
En el país de origen: …………………………………………………………………………………….
4. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y apellidos: ………………………………….............………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: ……………………
Provincia:…………………………
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): …………………… Fax:……………………… Correo electrónico:……………………………
5. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta solicitud mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
NIF/NIE:……………………
Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………..
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
Localidad: …………………………………………….. Provincia:………………………………………C.P.:……………….
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82307
ANEXO II
Modelo de solicitud de autorización e inscripción, cambio de titularidad, modificación
o renovación de reactivos de diagnóstico de uso veterinario
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN E INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD, MODIFICACIÓN O
RENOVACIÓN DE REACTIVOS DE DIAGNÓSTICO DE USO VETERINARIO
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Autorización e inscripción en el registro
Nº inscripción de la ENTIDAD: ………..…………….
Cambio de la titularidad de la inscripción
(Cumplimentar obligatoriamente)
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
Nº inscripción del PRODUCTO: ………..……………
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de solicitud de cambio de
titularidad, renovación de la autorización y otras modificaciones)
Renovación de la autorización
2. TIPO DE PRODUCTO (Marcar una única casilla)
Kit de reactivos de diagnóstico de uso veterinario
Reactivos de diagnóstico de uso veterinario
Portas antigenados
Aparatos de diagnóstico de uso veterinario
Sistemas de diagnóstico de enfermedades de los
animales
Medios específicos de cultivo
Otros sistemas :
3. NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO
En España: …………………………………………………………………………
En el país de origen: …………………………………………………………………………………….
4. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y apellidos: ………………………………….............………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: ……………………
Provincia:…………………………
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): …………………… Fax:……………………… Correo electrónico:……………………………
5. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta solicitud mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
NIF/NIE:……………………
Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………..
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
Localidad: …………………………………………….. Provincia:………………………………………C.P.:……………….
