C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE POLÍTICAS SOCIALES, FAMILIAS, IGUALDAD Y NATALIDAD (BOCM-20201104-27)
Modelo telemático – Orden 1245/2020, de 14 de octubre, del Consejero de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad, por la que se modifican parcialmente los modelos de solicitud de tarjeta acreditativa de Grado de Discapacidad de la Comunidad de Madrid, regulada mediante la Orden 181/2014, de 30 de enero, de la Consejería de Asuntos Sociales, anteriormente modificada por la Orden 439/2015, de 7 de abril, de la Consejería de Asuntos Sociales, y la solicitud de reconocimiento del Grado de Discapacidad, modelo aprobado por la Resolución 117/2010, de 2 de febrero, de la Dirección General de Servicios Sociales, modificada parcialmente mediante la Resolución 939/2013, de 14 de marzo, de la Dirección General de Servicios Sociales
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 482
MIÉRCOLES 4 DE NOVIEMBRE DE 2020
B.O.C.M. Núm. 270
Etiqueta del Registro
Solicitud de Reconocimiento del Grado de Discapacidad
R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre (B.O.E. 26 de enero de 2000)
1.- Motivo de la valoración:
{
{
Valoración inicial
{
Revisión por agravamiento
Revisión por mejoría
{
Revisión por plazo de validez
2.- Datos del interesado:
NIF/NIE
Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
{
Sexo
Menor 6 años
Dirección: Tipo de vía
Bloque
CP
Hombre
{
Mujer {
Código de identificación personal autonómico (Tarjeta Sanitaria )
Nombre vía
Esc.
Piso
Puerta
Núm.
Localidad
Provincia
Correo electrónico
Fax
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
3.- Datos del representante (sólo si es representante legal o guardador de hecho):
NIF/NIE
Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Nacionalidad
Fax
Teléfono Fijo
Dirección: Tipo de vía
Bloque
CP
Teléfono Móvil
Nombre vía
Esc.
Piso
Núm.
Puerta
Provincia
Localidad
Correo electrónico
Representante legal
Relación con el interesado
{
Guardador de hecho
{
4.- Medio de notificación:
{
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de
la Comunidad de Madrid)
{
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Bloque
CP
Nombre vía
Esc.
Núm.
Piso
Puerta
Localidad
Provincia
5.- Datos de la discapacidad:
La discapacidad que alega es:
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Física
Intelectual
Enfermedad mental
Sensorial
Marque en el caso de tener reconocido anteriormente por el IMSERSO u Organismo competente de una Comunidad
Autónoma, algún grado de discapacidad:
Indique Provincia:
Año:
Centro Base:
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Modelo: 874F1
BOCM-20201104-27
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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
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MIÉRCOLES 4 DE NOVIEMBRE DE 2020
B.O.C.M. Núm. 270
Etiqueta del Registro
Solicitud de Reconocimiento del Grado de Discapacidad
R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre (B.O.E. 26 de enero de 2000)
1.- Motivo de la valoración:
{
{
Valoración inicial
{
Revisión por agravamiento
Revisión por mejoría
{
Revisión por plazo de validez
2.- Datos del interesado:
NIF/NIE
Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
{
Sexo
Menor 6 años
Dirección: Tipo de vía
Bloque
CP
Hombre
{
Mujer {
Código de identificación personal autonómico (Tarjeta Sanitaria )
Nombre vía
Esc.
Piso
Puerta
Núm.
Localidad
Provincia
Correo electrónico
Fax
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
3.- Datos del representante (sólo si es representante legal o guardador de hecho):
NIF/NIE
Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Nacionalidad
Fax
Teléfono Fijo
Dirección: Tipo de vía
Bloque
CP
Teléfono Móvil
Nombre vía
Esc.
Piso
Núm.
Puerta
Provincia
Localidad
Correo electrónico
Representante legal
Relación con el interesado
{
Guardador de hecho
{
4.- Medio de notificación:
{
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de
la Comunidad de Madrid)
{
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Bloque
CP
Nombre vía
Esc.
Núm.
Piso
Puerta
Localidad
Provincia
5.- Datos de la discapacidad:
La discapacidad que alega es:
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Física
Intelectual
Enfermedad mental
Sensorial
Marque en el caso de tener reconocido anteriormente por el IMSERSO u Organismo competente de una Comunidad
Autónoma, algún grado de discapacidad:
Indique Provincia:
Año:
Centro Base:
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Modelo: 874F1
BOCM-20201104-27
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