C) Otras Disposiciones - Consejería de Educación (BOCM-20110615-12)
Convocatoria premios –  Orden 1927/2011, de 16 de mayo, por la que se convocan los Premios Extraordinarios de Formación Profesional de la Comunidad de Madrid correspondientes al curso 2010-2011
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 164

MIÉRCOLES 15 DE JUNIO DE 2011

Dirección General de Educación Secundaria
y Enseñanzas Profesionales
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN

B.O.C.M. Núm. 140

Etiqueta del Registro

Comunidad de Madrid
ANEXO I

Solicitud de Premios Extraordinarios de Formación Profesional de la Comunidad de Madrid
Curso Académico 2010-2011
1.- Datos del interesado:
NIF/NIE/Pasaporte

Apellidos

Nombre

Correo electrónico

Dirección

Tipo vía

Piso

Puerta

Nombre vía
CP



Localidad

Fax

Teléfono

Provincia
Fijo

Móvil

2.- Datos del representante:
NIF/NIE

Apellidos

Nombre/Razón Social

Correo electrónico

Fax

Teléfono Fijo

Teléfono Móvil

3.- Medio de notificación:

{

Deseo ser notificado de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad
de Madrid)
Deseo ser notificado por correo certificado

{

Tipo de vía
Piso

Nombre vía
Puerta

CP


Localidad

Provincia

4.- Estudios cursados:
{ Grado Medio

Familia Profesional:
Denominación del Ciclo Formativo:
Datos del centro en el que realizó los estudios:
Código del centro

{ Grado Superior

Denominación:

Localidad:

{ Público

Tipo de Centro:

{ Privado

TIPO DE DOCUMENTO

Se aporta en la solicitud

Autorizo Consulta (*)

NIF/NIE

{

{

Pasaporte

†

Certificación Académica Oficial de los estudios alegados.

†

Breve curriculum vitae con indicación, en su caso, de los premios o becas que hubieran
obtenido y otros méritos académicos o profesionales cualesquiera que se desee alegar,
acompañados de la documentación justificativa correspondiente

†

Declaración responsable del solicitante de no estar incurso en alguna de las causas
determinadas en el art.13 de la Ley 38/2003

†

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos, de
acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.

BOCM-20110615-12

5.- Documentación requerida: