Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Discapacidad. (2022050054)
Orden de 5 de abril de 2022 por la que se modifica la Orden de 31 de enero de 2001, por la que se establece el procedimiento de actuación de los Centros Base para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía.
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NÚMERO 72
17499
Miércoles, 13 de abril de 2022
ANEXO -BDECLARACIÓN DE LA PERSONA GUARDADORA DE HECHO
(REPRESENTACIÓN VOLUNTARIA)
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO, DECLARACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD.
Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración
y calificación del grado de discapacidad (B.O.E. n.º 22, de 26 de enero de 2000).
D./D.ª
, mayor de edad, con DNI/NIE
fecha de nacimiento
,
,
y domicilio en
de la localidad
, C.P.
, provincia de
, , con teléfonos de
contacto
En calidad de [1]
, a los efectos de poder representar ante la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
, mayor de
de la Junta de Extremadura, D./D.ª
edad, con DNI/NIE
, localidad de nacimiento
, provincia de
,C.P.
y con domicilio en
de la localidad
,
, provincia de
DECLARA bajo su responsabilidad:
1.º Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona interesada, anteriormente citada, o actuará como representante
voluntaria/o.
2.º Que pondrá en conocimiento de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Junta Extremadura de forma
inmediata cualquier cambio que, en relación con la custodia de dicha persona, puede acaecer en el futuro.
En
,a
de
de 20
.
Fdo.
[1] Indique parentesco con respecto a la persona a la que se representa voluntariamente (hija/o, sobrina/o, nuera/yerno, etc.).
17499
Miércoles, 13 de abril de 2022
ANEXO -BDECLARACIÓN DE LA PERSONA GUARDADORA DE HECHO
(REPRESENTACIÓN VOLUNTARIA)
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO, DECLARACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD.
Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración
y calificación del grado de discapacidad (B.O.E. n.º 22, de 26 de enero de 2000).
D./D.ª
, mayor de edad, con DNI/NIE
fecha de nacimiento
,
,
y domicilio en
de la localidad
, C.P.
, provincia de
, , con teléfonos de
contacto
En calidad de [1]
, a los efectos de poder representar ante la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
, mayor de
de la Junta de Extremadura, D./D.ª
edad, con DNI/NIE
, localidad de nacimiento
, provincia de
,C.P.
y con domicilio en
de la localidad
,
, provincia de
DECLARA bajo su responsabilidad:
1.º Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona interesada, anteriormente citada, o actuará como representante
voluntaria/o.
2.º Que pondrá en conocimiento de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Junta Extremadura de forma
inmediata cualquier cambio que, en relación con la custodia de dicha persona, puede acaecer en el futuro.
En
,a
de
de 20
.
Fdo.
[1] Indique parentesco con respecto a la persona a la que se representa voluntariamente (hija/o, sobrina/o, nuera/yerno, etc.).
