Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Discapacidad. (2022050054)
Orden de 5 de abril de 2022 por la que se modifica la Orden de 31 de enero de 2001, por la que se establece el procedimiento de actuación de los Centros Base para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía.
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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NÚMERO 72
17495
Miércoles, 13 de abril de 2022
TODOS LOS APARTADOS MARCADOS CON (*) SON OBLIGATORIOS.
Antes de cumplimentar la solicitud, lea las instrucciones adjuntas a la presente solicitud.
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (*)
RECONOCIMIENTO INICIAL GRADO DE DISCAPACIDAD
REVISIÓN DEL GRADO POR:
MOVILIDAD REDUCIDA/TARJETA DE ESTACIONAMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
_____ / ______ / ________
SEGUNDO APELLIDO
SEXO
HOMBRE
MUJER
NOMBRE
DNI/NIE
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL
DOMICILIO DE RESIDENCIA (Indique la dirección completa)
N.º BLOQUE ESCALERA
NOMBRE DE LA VÍA
TIPO DE VÍA
LOCALIDAD
MEJORÍA
OTROS:
2. DATOS PERSONALES DE LA PERSONA INTERESADA (*)
PRIMER APELLIDO
AGRAVAMIENTO
CÓDIGO POSTAL
PISO
PUERTA
OTROS:
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
3. DATOS DE LA DISCAPACIDAD QUE ALEGA (*)
LA DEFICIENCIA O ENFERMEDAD CRÓNICA QUE LE CAUSA LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ES:
FÍSICA
INTELECTUAL O DEL DESARROLLO
TIENE YA RECONOCIDO UN GRADO DE DISCAPACIDAD:
SÍ
PSÍQUICA
SENSORIAL
ENFERMEDAD RARA
NO. EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE:
GRADO _____% PROVINCIA DE RECONOCIMIENTO_______________________________ FECHA DE RECONOCIMIENTO ___/____/_______
4. DATOS DE LA PERSONA QUE OSTENTE LA REPRESENTACIÓN
(Consignar los datos solo en el supuesto de que la solicitud se firme por persona distinta a la interesada y presentar Anexo -A-)
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE
DOMICILIO DE RESIDENCIA (Indique la dirección completa)
N.º BLOQUE ESCALERA
NOMBRE DE LA VÍA
TIPO DE VÍA
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
RELACIÓN CON LA PERSONA INTERESADA
PISO
PUERTA
OTROS:
PROVINCIA
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
TIPO DE REPRESENTACIÓN (Adjunte documentación acreditativa)
REPRESENTANTE LEGAL
GUARDADOR/A DE HECHO
5. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (Consignar obligatoriamente si difiere del indicado en el apartado 2)
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
LOCALIDAD
N.º
CÓDIGO POSTAL
BLOQUE
ESCALERA
PISO
PUERTA
PROVINCIA
OTROS:
17495
Miércoles, 13 de abril de 2022
TODOS LOS APARTADOS MARCADOS CON (*) SON OBLIGATORIOS.
Antes de cumplimentar la solicitud, lea las instrucciones adjuntas a la presente solicitud.
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (*)
RECONOCIMIENTO INICIAL GRADO DE DISCAPACIDAD
REVISIÓN DEL GRADO POR:
MOVILIDAD REDUCIDA/TARJETA DE ESTACIONAMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
_____ / ______ / ________
SEGUNDO APELLIDO
SEXO
HOMBRE
MUJER
NOMBRE
DNI/NIE
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL
DOMICILIO DE RESIDENCIA (Indique la dirección completa)
N.º BLOQUE ESCALERA
NOMBRE DE LA VÍA
TIPO DE VÍA
LOCALIDAD
MEJORÍA
OTROS:
2. DATOS PERSONALES DE LA PERSONA INTERESADA (*)
PRIMER APELLIDO
AGRAVAMIENTO
CÓDIGO POSTAL
PISO
PUERTA
OTROS:
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
3. DATOS DE LA DISCAPACIDAD QUE ALEGA (*)
LA DEFICIENCIA O ENFERMEDAD CRÓNICA QUE LE CAUSA LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ES:
FÍSICA
INTELECTUAL O DEL DESARROLLO
TIENE YA RECONOCIDO UN GRADO DE DISCAPACIDAD:
SÍ
PSÍQUICA
SENSORIAL
ENFERMEDAD RARA
NO. EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE:
GRADO _____% PROVINCIA DE RECONOCIMIENTO_______________________________ FECHA DE RECONOCIMIENTO ___/____/_______
4. DATOS DE LA PERSONA QUE OSTENTE LA REPRESENTACIÓN
(Consignar los datos solo en el supuesto de que la solicitud se firme por persona distinta a la interesada y presentar Anexo -A-)
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE
DOMICILIO DE RESIDENCIA (Indique la dirección completa)
N.º BLOQUE ESCALERA
NOMBRE DE LA VÍA
TIPO DE VÍA
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
RELACIÓN CON LA PERSONA INTERESADA
PISO
PUERTA
OTROS:
PROVINCIA
TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
TIPO DE REPRESENTACIÓN (Adjunte documentación acreditativa)
REPRESENTANTE LEGAL
GUARDADOR/A DE HECHO
5. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (Consignar obligatoriamente si difiere del indicado en el apartado 2)
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
LOCALIDAD
N.º
CÓDIGO POSTAL
BLOQUE
ESCALERA
PISO
PUERTA
PROVINCIA
OTROS:
