Presidencia De La Junta. Emigración. (2021040160)
Decreto 126/2021, de 17 de noviembre, por el que se regula la expedición de certificados de personas extremeñas retornadas y personas extremeñas en el exterior.
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NÚMERO 225
55169
Martes 23 de noviembre de 2021
REGISTRO DE ENTRADA
ANEXO II
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE PERSONA EXTREMEÑA RETORNADA
1. D
ATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
D.N.I.:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
COD. POSTAL:
TELÉFONO:
SEXO:
□ MUJER
□ HOMBRE
CORREO ELECTRÓNICO:
□ Ejerzo el decrecho a comunicarme electrónicamente con el órgano competente para la tramitación
□ NO ejerzo el decrecho a comunicarme electrónicamente con el órgano competente para la tramitación
El Derecho a relacionarse electrónicamente con el órgano competente para la tramitación, podrá ser modificado en
cualquier momento posterior al inicio del procedimiento, comunicándolo expresamente al citado órgano.
2. M
OTIVO DE LA SOLICITUD DE CERTIFICADO
3. D
ATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
OTROS MEDIOS O LUGARES PARA LA NOTIFICACIÓN:
C.P.:
55169
Martes 23 de noviembre de 2021
REGISTRO DE ENTRADA
ANEXO II
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE PERSONA EXTREMEÑA RETORNADA
1. D
ATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
D.N.I.:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
COD. POSTAL:
TELÉFONO:
SEXO:
□ MUJER
□ HOMBRE
CORREO ELECTRÓNICO:
□ Ejerzo el decrecho a comunicarme electrónicamente con el órgano competente para la tramitación
□ NO ejerzo el decrecho a comunicarme electrónicamente con el órgano competente para la tramitación
El Derecho a relacionarse electrónicamente con el órgano competente para la tramitación, podrá ser modificado en
cualquier momento posterior al inicio del procedimiento, comunicándolo expresamente al citado órgano.
2. M
OTIVO DE LA SOLICITUD DE CERTIFICADO
3. D
ATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
OTROS MEDIOS O LUGARES PARA LA NOTIFICACIÓN:
C.P.:
