I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN. Sanidad animal. (BOE-A-2020-11424)
Real Decreto 867/2020, de 29 de septiembre, por el que se regulan los productos zoosanitarios de reactivos de diagnóstico de uso veterinario, los sistemas de control de parámetros fisiológicos en animales y los productos destinados al mantenimiento del material reproductivo animal.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82304
ANEXO I
Modelo de solicitud de autorización de apertura e inscripción, cambio de titularidad,
modificación o renovación de entidad elaboradora o titular de reactivos de
diagnóstico de uso veterinario
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE APERTURA E INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD,
MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN DE ENTIDAD TITULAR DE REACTIVOS DE DIAGNÓSTICO DE
USO VETERINARIO
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Autorización de apertura e inscripción en el registro
Nº. inscripción de la ENTIDAD:……..—……………
Cambio de la titularidad de la inscripción
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
Renovación de la autorización
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de solicitud de cambio de titularidad,
renovación de la autorización y otras modificaciones)
2. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y apellidos: ………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE: ………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………...
Número: ……….Piso: …………Puerta: ……Polígono: ………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………….. Provincia: ……………………………………………………
C.P.: ………………. Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax: ………………………………..
Correo electrónico: …………………………………………………….
3. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta solicitud mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………
Número: ……….Piso: …………Puerta: ……Polígono: ………………………………………………………..
Localidad: ……………………………………………..Provincia: ……………………………………………………..
C.P: ………………. Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………
4. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NIF/NIE:…………………… Apellidos y Nombre: ………………………………………………………………………..
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
NIF/NIE:……………………
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82304
ANEXO I
Modelo de solicitud de autorización de apertura e inscripción, cambio de titularidad,
modificación o renovación de entidad elaboradora o titular de reactivos de
diagnóstico de uso veterinario
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE APERTURA E INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD,
MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN DE ENTIDAD TITULAR DE REACTIVOS DE DIAGNÓSTICO DE
USO VETERINARIO
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Autorización de apertura e inscripción en el registro
Nº. inscripción de la ENTIDAD:……..—……………
Cambio de la titularidad de la inscripción
Otras modificaciones de la inscripción en el registro
Renovación de la autorización
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de solicitud de cambio de titularidad,
renovación de la autorización y otras modificaciones)
2. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social o nombre y apellidos: ………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE: ………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………...
Número: ……….Piso: …………Puerta: ……Polígono: ………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………….. Provincia: ……………………………………………………
C.P.: ………………. Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax: ………………………………..
Correo electrónico: …………………………………………………….
3. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta solicitud mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………
Número: ……….Piso: …………Puerta: ……Polígono: ………………………………………………………..
Localidad: ……………………………………………..Provincia: ……………………………………………………..
C.P: ………………. Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………
4. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NIF/NIE:…………………… Apellidos y Nombre: ………………………………………………………………………..
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
NIF/NIE:……………………
