III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD. Premios. (BOE-A-2011-10344)
Resolución de 24 de mayo de 2011, del Real Patronato sobre Discapacidad, por la que se convoca la concesión de los Premios Reina Sofía 2011, de rehabilitación y de integración.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 141
Martes 14 de junio de 2011
Sec. III. Pág. 61203
ANEXO I
Solicitud
1.
Datos de la convocatoria:
Centro Directivo: Real Patronato sobre Discapacidad.
Denominación de la convocatoria: Premios Reina Sofía 2011, de Rehabilitación y de Integración.
2.
Datos de identificación de la candidatura:
2.1
Denominación de la investigación o trabajos por los que se concurre a la convocatoria:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.2
Para el caso de solicitantes personales:
Nombre y apellidos: __________________________________________________________
Núm. DNI/Pasaporte: ___________ Núm. Certificado/Tarjeta de Residencia: _____________
□
Autorización para consultar datos según Orden PRE/3949/2006 (1 * )
(Señalar con un aspa en la casilla)
Domicilio: __________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________ País: _________________________________
Teléfono: ____________________________ Fax: __________________________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________
2.3
Para el caso de solicitantes institucionales:
2.3.1
Nombre o razón social: __________________________________________________
____________________________________________________________________
Número de Identificación Fiscal: _______________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ País: ____________________________
Teléfono: ___________________________ Fax: _____________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________
Datos del/de la representante legal o apoderado/a de la institución solicitante:
2.3.2
Nombre y apellidos: ____________________________________________________
□
Documento Nacional de Identidad: ____________ o pasaporte n.º: _______________
Autorización para consultar datos según Orden PRE/3949/2006 (2*)
(Señalar con un aspa en la casilla)
Cargo que ocupa en la institución: ________________________________________
3.
Documentación a presentar por los solicitantes:
(Se acompañarán, además de la Memoria del conjunto de las investigaciones o trabajos por los que
se concurre a la convocatoria, la documentación reseñada en el apartado cuarto punto 5 de esta
Convocatoria.
cve: BOE-A-2011-10344
Lugar, fecha y firma.
SECRETARIA GENERAL DEL REAL PATRONATO SOBRE DISCAPACIDAD.
C/ Serrano, 140. 28006 - MADRID (España).
(1*) En caso de no dar la autorización, deberá presentar fotocopia del DNI o documento correspondiente.
(2*) En caso de no dar la autorización, deberá presentar fotocopia del DNI o documento correspondiente.
http://www.boe.es
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
Núm. 141
Martes 14 de junio de 2011
Sec. III. Pág. 61203
ANEXO I
Solicitud
1.
Datos de la convocatoria:
Centro Directivo: Real Patronato sobre Discapacidad.
Denominación de la convocatoria: Premios Reina Sofía 2011, de Rehabilitación y de Integración.
2.
Datos de identificación de la candidatura:
2.1
Denominación de la investigación o trabajos por los que se concurre a la convocatoria:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.2
Para el caso de solicitantes personales:
Nombre y apellidos: __________________________________________________________
Núm. DNI/Pasaporte: ___________ Núm. Certificado/Tarjeta de Residencia: _____________
□
Autorización para consultar datos según Orden PRE/3949/2006 (1 * )
(Señalar con un aspa en la casilla)
Domicilio: __________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________ País: _________________________________
Teléfono: ____________________________ Fax: __________________________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________
2.3
Para el caso de solicitantes institucionales:
2.3.1
Nombre o razón social: __________________________________________________
____________________________________________________________________
Número de Identificación Fiscal: _______________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ País: ____________________________
Teléfono: ___________________________ Fax: _____________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________
Datos del/de la representante legal o apoderado/a de la institución solicitante:
2.3.2
Nombre y apellidos: ____________________________________________________
□
Documento Nacional de Identidad: ____________ o pasaporte n.º: _______________
Autorización para consultar datos según Orden PRE/3949/2006 (2*)
(Señalar con un aspa en la casilla)
Cargo que ocupa en la institución: ________________________________________
3.
Documentación a presentar por los solicitantes:
(Se acompañarán, además de la Memoria del conjunto de las investigaciones o trabajos por los que
se concurre a la convocatoria, la documentación reseñada en el apartado cuarto punto 5 de esta
Convocatoria.
cve: BOE-A-2011-10344
Lugar, fecha y firma.
SECRETARIA GENERAL DEL REAL PATRONATO SOBRE DISCAPACIDAD.
C/ Serrano, 140. 28006 - MADRID (España).
(1*) En caso de no dar la autorización, deberá presentar fotocopia del DNI o documento correspondiente.
(2*) En caso de no dar la autorización, deberá presentar fotocopia del DNI o documento correspondiente.
http://www.boe.es
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
