Ayuntamiento de Baterno

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Domicilio (denominación de la vía pública)

Número, letra

Código postal

Localidad

Provincia

País

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

NIF/ NIE

Domicilio (denominación de la vía pública)

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Correo electrónico

3. Datos del representante legal.

4. Consulta de datos en poder de la administración.

Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Baterno para la obtención de los siguientes documentos y las
informaciones en ellas contenidas:
Certificado de empadronamiento
Documento acreditativo del grado de discapacidad
Certificado emitido por el equipo de valoración del Centro de Atención a la Discapacidad de Extremadura (en
adelante CADEX) de la Consejería con competencias en materia de accesibilidad de la Junta de Extremadura, en el
cual de recoja que presente movilidad reducida, conforme al anexo II del Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, o que
muestre en el mejor ojo una agudeza visual igual o inferior al 0,1 con corrección, o un campo visual reducido a 10
grados o menos y que no se encuentre, por razones de salud u otras causas, imposibilitado para efectuar
desplazamientos fuera del hogar.
Si

NO

autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.

5. Documentación que se adjunta.

Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales
Certificado de empadronamiento
Fotocopia del DNI de la persona interesada en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se aportará
fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos
Certificado emitido por el equipo de valoración del Centro de Atención a la Discapacidad de Extremadura (en
adelante CADEX) de la Consejería con competencias en materia de accesibilidad de la Junta de Extremadura, en el
cual de recoja que presente movilidad reducida, conforme al anexo II del Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, o que
muestre en el mejor ojo una agudeza visual igual o inferior al 0,1 con corrección, o un campo visual reducido a 10
grados o menos y que no se encuentre, por razones de salud u otras causas, imposibilitado para efectuar
desplazamientos fuera del hogar.
Tarjeta caducada o deteriorada (si se solicita la renovación o expedición de duplicado por estos motivos)
Copia de la denuncia presentada ante las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad o Juzgado (en caso de solicitud de
expedición de duplicado por extravío o sustracción)
6. Renovación de la tarjeta de estacionamiento.

La persona interesada declara expresamente que Si
NO se han producido alteraciones en relación a las
circunstancias tenidas en cuenta para la concesión o renovación anterior. (Nota: Si hubiere habido modificación
respecto a la situación anterior deberá aportar la documentación que procede del apartado 4).
7. Duplicado de la tarjeta de estacionamiento.

La persona abajo firmante declara que (márquese lo que proceda):
La solicitud de duplicado se debe al extravío o robo de la tarjeta de estacionamiento y aporta copa de la denuncia
presentada.
La solicitud de duplicado se debe al deterioro de la tarjeta de estacionamiento, para lo que aporta la tarjeta
original.
La persona abajo firmante declara que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, se compromete a cumplir
las obligaciones relativas al uso adecuado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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