C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE, ORDENACIÓN DEL TERRITORIO Y SOSTENIBILIDAD (BOCM-20200629-10)
Modelo telemático – Resolución de 8 de junio de 2020, del Director General de Sostenibilidad y Cambio Climático de la Consejería de Medio Ambiente, Ordenación del Territorio y Sostenibilidad, por la que se publica el modelo telemático correspondiente al procedimiento administrativo de “Proyectos sometidos a Declaración Responsable o Comunicación Previa. Solicitud de Evaluación de Impacto Ambiental”
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 156
LUNES 29 DE JUNIO DE 2020
Pág. 61
Etiqueta del Registro
3UR\HFWRVVRPHWLGRVD'HFODUDFLyQ5HVSRQVDEOHR&RPXQLFDFLyQ3UHYLD
Solicitud de (YDOXDFLyn de Impacto Ambiental
7LSRGH6ROLFLWXGGHHYDOXDFLyQde impacto ambiental:
Ordinaria
Simplificada
2.- Datos del interesado:
NIF/NIE
$SHOOLGR
1er Apellido
1RPEUH5D]yQ6RFLDO
&RUUHRHOHFWUyQLFR
7HOpIRQR)LMR
Fax
7HOpIRQR0yYLO
3.- Datos de el/la representante:
NIF/NIE
Apellido
1er Apellido
1RPEUH5D]yQ6RFLDO
&RUUHRHOHFWUyQLFR
7HOpIRQR)LMR
Fax
7HOpIRQR0yYLO
4.- 'DWRVGHOyUJDQRVXVWDQWLYR
NIF
Nombre/'HQRPLQDFLyQ
Comunidad de Madrid
$GPLQLVWUDFLyQ*HQHUDOGHO(VWDGR
$GPLQLVWUDFLyQDODTXHSHUWHQHFH
$GPLQLVWUDFLyQ/RFDO
5.- 0HGLRGHQRWLILFDFLyQ:
'HVHRVHUQRWLILFDGRDGHIRUPDWHOHPiWLFD VyORSDUDXVXDULRVGDGRVGHDOWDHQHO6LVWHPDGH1RWLILFDFLRQHV7HOHPiWLFDV
de la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo GHYtD
Piso
1RPEUHYtD
Puerta
CP
1
Localidad
Provincia
6.- DoFXPHQWDFLyQUHTXHULGD
'RFXPHQWRVTXHVHDFRPSDxDQDODVROLFLWXG
6ROLFLWXGGHHYDOXDFLyQ
de impacto ambiental
Ordinaria: $UW/H\GHGHGLFLHPEUHGHHYDOXDFLyQDPELHQWDO
Simplificada: Documento ambiental (Art.45 Ley 21/2013, de 11 de diciembre, de
HYDOXDFLyQDPELHQWDO)
En
FIRMA
DESTINATARIO
3iJLQD1 de 2
&RQVHMHUtDGH0HGLR$PELHQWH2UGHQDFLyQGHO7HUULWRULR y Sostenibilidad
'LUHFFLyQ*HQHUDOGHSostenibiOLGDG\&DPELR&OLPiWLFR
Modelo: 554F1
BOCM-20200629-10
3XHGHFRQVXOWDUODLQIRUPDFLyQUHIHULGDDOGHEHUGHLQIRUPDFLyQGHSURWHFFLyQGHGDWRVSHUVRQDOHVHQODVSiJLQDVVLJXLHQWHV
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 156
LUNES 29 DE JUNIO DE 2020
Pág. 61
Etiqueta del Registro
3UR\HFWRVVRPHWLGRVD'HFODUDFLyQ5HVSRQVDEOHR&RPXQLFDFLyQ3UHYLD
Solicitud de (YDOXDFLyn de Impacto Ambiental
7LSRGH6ROLFLWXGGHHYDOXDFLyQde impacto ambiental:
Ordinaria
Simplificada
2.- Datos del interesado:
NIF/NIE
$SHOOLGR
1er Apellido
1RPEUH5D]yQ6RFLDO
&RUUHRHOHFWUyQLFR
7HOpIRQR)LMR
Fax
7HOpIRQR0yYLO
3.- Datos de el/la representante:
NIF/NIE
Apellido
1er Apellido
1RPEUH5D]yQ6RFLDO
&RUUHRHOHFWUyQLFR
7HOpIRQR)LMR
Fax
7HOpIRQR0yYLO
4.- 'DWRVGHOyUJDQRVXVWDQWLYR
NIF
Nombre/'HQRPLQDFLyQ
Comunidad de Madrid
$GPLQLVWUDFLyQ*HQHUDOGHO(VWDGR
$GPLQLVWUDFLyQDODTXHSHUWHQHFH
$GPLQLVWUDFLyQ/RFDO
5.- 0HGLRGHQRWLILFDFLyQ:
'HVHRVHUQRWLILFDGRDGHIRUPDWHOHPiWLFD VyORSDUDXVXDULRVGDGRVGHDOWDHQHO6LVWHPDGH1RWLILFDFLRQHV7HOHPiWLFDV
de la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo GHYtD
Piso
1RPEUHYtD
Puerta
CP
1
Localidad
Provincia
6.- DoFXPHQWDFLyQUHTXHULGD
'RFXPHQWRVTXHVHDFRPSDxDQDODVROLFLWXG
6ROLFLWXGGHHYDOXDFLyQ
de impacto ambiental
Ordinaria: $UW/H\GHGHGLFLHPEUHGHHYDOXDFLyQDPELHQWDO
Simplificada: Documento ambiental (Art.45 Ley 21/2013, de 11 de diciembre, de
HYDOXDFLyQDPELHQWDO)
En
FIRMA
DESTINATARIO
3iJLQD1 de 2
&RQVHMHUtDGH0HGLR$PELHQWH2UGHQDFLyQGHO7HUULWRULR y Sostenibilidad
'LUHFFLyQ*HQHUDOGHSostenibiOLGDG\&DPELR&OLPiWLFR
Modelo: 554F1
BOCM-20200629-10
3XHGHFRQVXOWDUODLQIRUPDFLyQUHIHULGDDOGHEHUGHLQIRUPDFLyQGHSURWHFFLyQGHGDWRVSHUVRQDOHVHQODVSiJLQDVVLJXLHQWHV