C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE, ORDENACIÓN DEL TERRITORIO Y SOSTENIBILIDAD (BOCM-20200629-10)
Modelo telemático –  Resolución de 8 de junio de 2020, del Director General de Sostenibilidad y Cambio Climático de la Consejería de Medio Ambiente, Ordenación del Territorio y Sostenibilidad, por la que se publica el modelo telemático correspondiente al procedimiento administrativo de “Proyectos sometidos a Declaración Responsable o Comunicación Previa. Solicitud de Evaluación de Impacto Ambiental”
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 156

LUNES 29 DE JUNIO DE 2020

Pág. 61

Etiqueta del Registro

3UR\HFWRVVRPHWLGRVD'HFODUDFLyQ5HVSRQVDEOHR&RPXQLFDFLyQ3UHYLD
Solicitud de (YDOXDFLyn de Impacto Ambiental
7LSRGH6ROLFLWXGGHHYDOXDFLyQde impacto ambiental:
Ordinaria

Simplificada

2.- Datos del interesado:
NIF/NIE

ž$SHOOLGR

1er Apellido

1RPEUH5D]yQ6RFLDO

&RUUHRHOHFWUyQLFR
7HOpIRQR)LMR

Fax

7HOpIRQR0yYLO

3.- Datos de el/la representante:
NIF/NIE

ž Apellido

1er Apellido

1RPEUH5D]yQ6RFLDO

&RUUHRHOHFWUyQLFR
7HOpIRQR)LMR

Fax

7HOpIRQR0yYLO

4.- 'DWRVGHOyUJDQRVXVWDQWLYR
NIF
Nombre/'HQRPLQDFLyQ
Comunidad de Madrid
$GPLQLVWUDFLyQ*HQHUDOGHO(VWDGR
$GPLQLVWUDFLyQDODTXHSHUWHQHFH
$GPLQLVWUDFLyQ/RFDO
5.- 0HGLRGHQRWLILFDFLyQ:
'HVHRVHUQRWLILFDGRDGHIRUPDWHOHPiWLFD VyORSDUDXVXDULRVGDGRVGHDOWDHQHO6LVWHPDGH1RWLILFDFLRQHV7HOHPiWLFDV
de la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo GHYtD
Piso

1RPEUHYtD
Puerta

CP


Localidad

Provincia

6.- DoFXPHQWDFLyQUHTXHULGD
'RFXPHQWRVTXHVHDFRPSDxDQDODVROLFLWXG
6ROLFLWXGGHHYDOXDFLyQ
de impacto ambiental

Ordinaria: $UW/H\GHGHGLFLHPEUHGHHYDOXDFLyQDPELHQWDO
Simplificada: Documento ambiental (Art.45 Ley 21/2013, de 11 de diciembre, de
HYDOXDFLyQDPELHQWDO)
En

FIRMA

DESTINATARIO
3iJLQD1 de 2

&RQVHMHUtDGH0HGLR$PELHQWH2UGHQDFLyQGHO7HUULWRULR y Sostenibilidad
'LUHFFLyQ*HQHUDOGHSostenibiOLGDG\&DPELR&OLPiWLFR
Modelo: 554F1

BOCM-20200629-10

3XHGHFRQVXOWDUODLQIRUPDFLyQUHIHULGDDOGHEHUGHLQIRUPDFLyQGHSURWHFFLyQGHGDWRVSHUVRQDOHVHQODVSiJLQDVVLJXLHQWHV