C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20110610-21)
Modelo telemático – Resolución de 18 de mayo de 2011, por la que se ordena la publicación de impreso normalizado de solicitud del procedimiento de “Autorización de almacén farmacéutico de distribución de medicamentos de uso humano”
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 136
VIERNES 10 DE JUNIO DE 2011
Pág. 81
Dirección General
General de Ordenación e Inspección
de Dirección
Ordenación
e Inspección
CONSEJERÍA
SANIDAD
CONSEJERÍA
DE DE
SANIDAD
Etiqueta del Registro
Comunidad
Madrid
Comunidad de
de Madrid
Solicitud de Autorización de Almacén farmacéutico de distribución de medicamentos
de uso humano
1.- Tipo de Solicitud:
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Autorización inicial
Modificación en las instalaciones
Traslado de instalaciones
Cambio de Titularidad
Cambio en nombramiento de farmacéuticos
Revocación (Cierre de actividad)
2.- Datos de la Empresa que solicita Autorización:
NIF
Nombre/ Razón Social (*)
Apellidos (*)
Correo electrónico
Tipo de vía
Domicilio
Piso
Social
CP
Nombre vía
Puerta
Nº
Localidad
Provincia
Teléfono
Fax
(*) Nombre y apellidos en caso de persona física, o Razón Social en caso de persona jurídica
3.- Datos de el/la representante:
DNI/ NIF:
Apellidos
Nombre
Título de representación:
4.- Datos del Almacén:
Tipo de vía
Piso
Nombre vía
Puerta
CP
Nº
Localidad
Teléfono
Fax
Objeto de la Solicitud
(Marque donde corresponda)
Ƒ Almacenamiento y distribución de Medicamentos
Ƒ Almacenamiento y distribución de Gases Medicinales
5.- Datos del Director Técnico:
DNI/ NIF
Apellidos
Nombre
Teléfono
Correo electrónico
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Piso
Página 1 de 4
Nombre vía
Puerta
CP
Nº
Localidad
Provincia
Modelo: 905F1
BOCM-20110610-21
6.- Medio de notificación:
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 136
VIERNES 10 DE JUNIO DE 2011
Pág. 81
Dirección General
General de Ordenación e Inspección
de Dirección
Ordenación
e Inspección
CONSEJERÍA
SANIDAD
CONSEJERÍA
DE DE
SANIDAD
Etiqueta del Registro
Comunidad
Madrid
Comunidad de
de Madrid
Solicitud de Autorización de Almacén farmacéutico de distribución de medicamentos
de uso humano
1.- Tipo de Solicitud:
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Autorización inicial
Modificación en las instalaciones
Traslado de instalaciones
Cambio de Titularidad
Cambio en nombramiento de farmacéuticos
Revocación (Cierre de actividad)
2.- Datos de la Empresa que solicita Autorización:
NIF
Nombre/ Razón Social (*)
Apellidos (*)
Correo electrónico
Tipo de vía
Domicilio
Piso
Social
CP
Nombre vía
Puerta
Nº
Localidad
Provincia
Teléfono
Fax
(*) Nombre y apellidos en caso de persona física, o Razón Social en caso de persona jurídica
3.- Datos de el/la representante:
DNI/ NIF:
Apellidos
Nombre
Título de representación:
4.- Datos del Almacén:
Tipo de vía
Piso
Nombre vía
Puerta
CP
Nº
Localidad
Teléfono
Fax
Objeto de la Solicitud
(Marque donde corresponda)
Ƒ Almacenamiento y distribución de Medicamentos
Ƒ Almacenamiento y distribución de Gases Medicinales
5.- Datos del Director Técnico:
DNI/ NIF
Apellidos
Nombre
Teléfono
Correo electrónico
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Piso
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Nombre vía
Puerta
CP
Nº
Localidad
Provincia
Modelo: 905F1
BOCM-20110610-21
6.- Medio de notificación:
