III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE JUSTICIA. Comunidad Autónoma de Galicia. Convenio. (BOE-A-2021-17207)
Resolución de 19 de octubre de 2021, de la Secretaría de Estado de Justicia, por la que se publica el Convenio entre el Consejo General del Poder Judicial, la Comunidad Autónoma de Galicia y la Universidad de Vigo para la realización de prácticas externas en Juzgados y Tribunales.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 253

Viernes 22 de octubre de 2021

Sec. III. Pág. 128580

ANEXO

En ……………… a, ………de
DATOS DEL ESTUDIANTE SELECCIONADO
Nombre y Apellidos:

DNI:

Titulación que cursa:

Centro:

Domicilio:
Teléfono móvil:

Municipio:
Teléfono fijo:

Provincia:

Cód. Postal:

e-mail:

DATOS DEL JUZGADO O TRIBUNAL DÓNDE SE REALIZARÁ LA PRÁCTICA
Denominación:
Domicilio del Juzgado o Tribunal se realizará la práctica:
Municipio:

Provincia:

DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA
Ref. Convocatoria:

Modalidad de la práctica:

Fecha inicio:

Fecha final:

Centro gestor:
Total horas:

Total meses:

Horario:
(Los horarios, en todo caso, serán compatibles con la actividad académica, formativa y de representación y
participación desarrollada por el estudiante en la universidad.)
Tutor del Juzgado o Tribunal :

email:

Teléfono:

Tutor de la Universidad:

email:

Teléfono:

Pro proyecto formativo (tareas a desarrollar):

DECLARA:
El/la alumno/a manifiesta conocer y aceptar las condiciones y compromisos establecidos en el convenio y da su
conformidad para realizar las citadas prácticas externas asumiendo el compromiso del deber de secreto y
confidencialidad en materia de datos de las personas, procesos y actuaciones judiciales de las que pudiera tener
conocimiento, manteniendo el secreto durante y una vez finalizado el periodo de prácticas externas; así como conocer
que en caso de incumplimiento incurriría en las responsabilidades a que hubiere lugar.

Fdo.

https://www.boe.es

Por parte del estudiante,

Fdo.

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Por parte de la Universidad,

cve: BOE-A-2021-17207
Verificable en https://www.boe.es

Por parte del Juzgado o Tribunal donde
se realiza la práctica,

Fdo.

D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X