I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN. Sanidad animal. (BOE-A-2020-11424)
Real Decreto 867/2020, de 29 de septiembre, por el que se regulan los productos zoosanitarios de reactivos de diagnóstico de uso veterinario, los sistemas de control de parámetros fisiológicos en animales y los productos destinados al mantenimiento del material reproductivo animal.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82329
ANEXO VIII
Modelo de declaración responsable para la comercialización e inscripción, cambio
de titularidad o modificación de la inscripción de productos destinados al
mantenimiento del material reproductivo animal
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD O
MODIFICACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE PRODUCTOS DESTINADOS AL MANTENIMIENTO DEL
MATERIAL REPRODUCTIVO ANIMAL
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Inscripción en el Registro
Nº inscripción de la ENTIDAD TITULAR: ………..—……………
Cambio de la titularidad de la
(Cumplimentar obligatoriamente, en el caso de que no sea primera inscripción).
inscripción
Otras modificaciones de la inscripción
en el registro
2.
Nº inscripción del PRODUCTO: ………..—……………
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de cambio de titularidad y otras modificaciones de producto
zoosanitario)
TIPO DE PRODUCTO
Diluyentes
Conservantes
3. NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO
En España: ……………………………………………………………………………………………….
En el país de origen: …………………………………………………………………………………….
4. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social:……………………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: ……………………
Provincia:…………………………
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): …………………… Fax:……………………… Correo electrónico:………………………………
5. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta declaración mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
NIF/NIE:…………………… Apellidos y Nombre: …………………………………………………………………….
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
Localidad: ………………………… Provincia:…………………………………………………….. C.P.:……………….
Núm. 259
Miércoles 30 de septiembre de 2020
Sec. I. Pág. 82329
ANEXO VIII
Modelo de declaración responsable para la comercialización e inscripción, cambio
de titularidad o modificación de la inscripción de productos destinados al
mantenimiento del material reproductivo animal
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA INSCRIPCIÓN, CAMBIO DE TITULARIDAD O
MODIFICACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE PRODUCTOS DESTINADOS AL MANTENIMIENTO DEL
MATERIAL REPRODUCTIVO ANIMAL
REGISTRO DE ENTRADA
1. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar una única casilla)
Inscripción en el Registro
Nº inscripción de la ENTIDAD TITULAR: ………..—……………
Cambio de la titularidad de la
(Cumplimentar obligatoriamente, en el caso de que no sea primera inscripción).
inscripción
Otras modificaciones de la inscripción
en el registro
2.
Nº inscripción del PRODUCTO: ………..—……………
(Cumplimentar obligatoriamente en el caso de cambio de titularidad y otras modificaciones de producto
zoosanitario)
TIPO DE PRODUCTO
Diluyentes
Conservantes
3. NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO
En España: ……………………………………………………………………………………………….
En el país de origen: …………………………………………………………………………………….
4. TITULAR DE LA SOLICITUD
Razón Social:……………………………………………………………………………………………………………………
NIF/NIE:………………………………………
Sede Social:
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Localidad: ……………………
Provincia:…………………………
C.P.:……………….
Teléfono (fijo/móvil): …………………… Fax:……………………… Correo electrónico:………………………………
5. DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado en relación con esta declaración mediante:
Correo postal: (No cumplimentar si es coincidente con la Sede Social)
País: ………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………………………………………….
Número:……….Piso: …………Puerta:……Polígono:………………………………………………………..
Teléfono (fijo/móvil): ………………………..………..
Fax:………………………………..
Correo electrónico:…………………………………………………….
Datos de la persona de contacto:
NIF/NIE:…………………… Apellidos y Nombre: …………………………………………………………………….
cve: BOE-A-2020-11424
Verificable en https://www.boe.es
Localidad: ………………………… Provincia:…………………………………………………….. C.P.:……………….
