II. Autoridades y personal. - B. Oposiciones y concursos. MINISTERIO DE JUSTICIA. Funcionarios de los Subgrupos A2, C1 y C2. (BOE-A-2011-9948)
Orden JUS/1532/2011, de 27 de mayo, por la que se convoca concurso de méritos para la provisión de puestos de trabajo.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 136

Miércoles 8 de junio de 2011

Sec. II.B. Pág. 57268

ANEXO IV
MINISTERIO:
D./Dª:
Cargo.:
CERTIFICO: Que según los antecedentes obrantes en este Centro, el funcionario abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos:
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre: ......................................................................................................................................................................
Cuerpo o Escala: .................................................................................................................................
Administración a la que pertenece (1): .................................

Grupo: .................

D.N.I.: ................................................
N.R.P.:................................................

Titulaciones Académicas ( 2): ...........................................................................................................

2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA
Servicio Activo

Serv. Especiales

Serv. CC.AA.

Suspensión firme de funciones. F.

Fecha traslado .....................
Exc. Vol. Art. 89.2. - Ley 7/2007

Termin. período suspensión: .......................

Excedencia para cuidado de familiares, Art. 89.4 Ley 7/2007. Toma posesión último destino def. .......

Fecha cese serv. activo:...............................

Fecha cese serv.activo:(3) ....................................

Otras situaciones:
3.- DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO (4)
Ministerio/Se. de Estado, Organismo o Dirección Periférica, Com. Autónoma, Corporación Local:.................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................
Denominación del Puesto: ...........................................................................................................................................................................................................................
Municipio:...........................................................

Fecha toma Posesión: ..............................................

Nivel del Puesto: .......................................................

a) Comisión de Servicios en: (6).......................................................................................................................

Denom. del puesto:...................................................

3.2. DESTINO PROVISIONAL (5)
Municipio: ......................................................

Fecha toma posesión:................................................

Nivel del Puesto: .......................................................

b) Reingreso con carácter provisional en: ................................................................................................................................................................................................
Municipio:........................................................
c) Supuestos previstos en el art. 63.a) y b )
del Reg. Ingreso y Provisión:

Fecha toma posesión: ..............................................

Nivel del Puesto: ......................................................

Por Cese o remoción del puesto

Por supresión del puesto.

4.- MÉRITOS (7)
Fecha consolidación: (8) ...............................

4.1. Grado Personal :
4.2. Puestos desempeñados excluido el destino actual: (9)
Denominación

Sub. Gral. o Unidad Asimilada

Centro Directivo

Niv. C. D.

(Años

Tiempo
Meses
Días)

4.3. Cursos superados y que guarden relación con el puesto o puestos solicitados, exigidos en la convocatoria:
CURSO

CENTRO

4.4. Antigüedad: Tiempo de servicios reconocidos en la Administración del Estado, Autonómica o Local, hasta la fecha de publicación de la convocatoria
Grupo

Años

Meses

Días

Total años de Servicios: (10)
CERTIFICACIÓN que expido a petición del interesado y para que surta efecto en el concurso convocado por .........................................................................................
...................................................................................................................................................... de fecha: ................................................ B.O.E.: ...............................................
OBSERVACIONES AL DORSO :



No

Lugar, fecha y firma

cve: BOE-A-2011-9948

Cuerpo o Escala

Administración